מקרה הביטוח יוגדר כאחד משני האירועים הבאים לפחות:
מצב בריאות פיזי ותפקוד ירוד של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינם הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו מספר פעולות גופניות בסיסיות.
מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב “תשישות נפש” שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום. לעניין זה, “תשישות נפש” – פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או צורות דמנטיות שונות.
קבלה לביטוח סיעודי מותנית במילוי הצהרת בריאות. לכן כדאי, ומומלץ, להצטרף בגיל מוקדם, כשהבריאות תקינה.
פוליסה סיעודית אינה מכסה מצב סיעודי בגיל זקנה בלבד, הפוליסה הסיעודית מכסה גם מצב סיעודי אשר נגרם כתוצאה מתאונת דרכים או תאונת עבודה.
העלייה בתוחלת החיים באופן כללי, ובמשך חיי החולה הסיעודי (כתוצאה מהתקדמות הרפואה), מגבירה את הצורך לדאוג לעתיד ומחייבת אותנו להבטיח את איכות החיים, ואת מימון משך החיים הממושך. מעבר לקושי הנפשי, עלויות הטיפול באדם הנמצא במצב סיעודי גבוהות מאוד. במקרים רבים הופך החולה הסיעודי לנטל כלכלי כבד, אותו נושאים בני המשפחה, לעתים לאורך שנים ארוכות.
על מנת לחסוך עוגמת נפש וכסף רב, מומלץ לעשות ביטוח סיעודי כבר בגיל מוקדם, כאשר המצב הבריאותי תקין ויציב, על מנת שלא לשלם הוצאות גבוהות יותר ככל שגיל המבוטח עולה.